A indicação de tratamento ou procedimento é de competência exclusiva do médico assistente, de modo que a operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha terapêutica para negar reembolso de despesas sob a alegação de uso fora da bula (off label) ou do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
MagnificCom base nesse entendimento, a juíza de Direito Érika Ricci, da 1ª Vara Cível da Comarca de São Caetano do Sul (SP), determinou que um plano saúde reembolse integralmente as despesas de um beneficiário com uma cirurgia na coluna.
O paciente, um idoso, teve uma fratura na vértebra devido a uma queda. Diante da gravidade do quadro clínico e do risco de deformidade progressiva e colapso vertebral adicional, o médico assistente prescreveu o tratamento cirúrgico para estabilização da fratura.
A indicação do especialista consistiu na inserção de dois implantes vertebrais expansivos para estabilização de fratura Tripod Fix (um implante para cada pedículo), cimento vertebral PMMA e biópsia do corpo vertebral. O tratamento cirúrgico englobou ainda uma diária hospitalar, radioscopia, mesa radiotransparente e anestesia.
A cirurgia fei feita e resultou no valor total de R$ 91,7 mil, custeado pelo filho do beneficiário. A quantia abrangeu R$ 20,7 mil relativos à internação e equipamentos hospitalares, R$ 15 mil de honorários médicos e R$ 56 mil de material cirúrgico.
Negativa e repetição
Ao pedir o reembolso administrativo das despesas despendidas, o beneficiário enfrentou a recusa integral da operadora em restituir o valor de R$ 56 mil dos implantes cirúrgicos. A seguradora alegou falta de cobertura contratual por se tratar de material de uso fora da bula (off label). Em relação aos honorários médicos de R$ 15 mil, a operadora restituiu apenas o valor de R$ 3,15 mil.
A empresa também recusou as despesas hospitalares de R$ 20,7 mil, exigindo que o segurado apresentasse faturas detalhadas de cada item e medicamento com precificação individual.
O segurado moveu ação judicial para obter o reembolso integral da quantia de R$ 91,7 mil, abatendo-se o valor já pago pela ré. Em sua contestação no processo, a operadora alegou que inexistiu negativa de atendimento e que o autor fez o procedimento por livre escolha, sem pedido de autorização prévia.
A empresa também argumentou que o material Tripod Fix não consta no rol de procedimentos da ANS, razão pela qual o reembolso não seria cabível.
Autonomia médica
A juíza rejeitou as alegações da operadora de plano de saúde. Ela avaliou que a existência de cobertura contratual para a cirurgia em si torna obrigatório o fornecimento de tudo o que for indispensável para a sua execução, conforme o estágio de evolução da ciência médica.
“De fato, o plano possui cobertura para a cirurgia realizada. Da circunstância de não haver menção ao procedimento no rol da ANS não resulta exclusão admitida pela Lei 9.656/98, principalmente porque cabe à ré proporcionar ao autor o que for necessário para tratamento da doença coberta, conforme o estágio atual de evolução da ciência médica”, explicou a magistrada Érika Ricci na sentença.
A juíza declarou que a definição do tratamento adequado a ser ministrado ao paciente constitui atribuição técnica e profissional exclusiva do médico assistente, cabendo ao plano delimitar as doenças cobertas e não o tratamento a ser fornecido.
“A prescrição de determinado exame, tratamento ou procedimento é de competência exclusiva do médico, profissional com autoridade para eleger o melhor tratamento a ser ministrado para a cura da moléstia”, explicou a julgadora.
A magistrada também destacou que a taxatividade do rol da ANS não impede o entendimento de que é abusiva a recusa de cobertura baseada unicamente no uso off label do material indicado. Ela citou a tese firmada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Recurso Especial 1.712.163, que determina que o plano não pode recusar o custeio de tratamento prescrito por médico após o registro do fármaco pela Anvisa.
Por fim, a juíza observou que a operadora de saúde não demonstrou a existência de impedimento contratual legítimo ou a inadequação científica do material cirúrgico Tripod Fix para o tratamento da fratura na coluna sofrida pelo idoso, descumprindo o seu ônus de prova conforme o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil (CPC).
“Ademais, a ré, embora tenha comprovado reembolso da quantia de R$ 3.153,83, não comprovou quais cláusulas contratuais efetivamente impediriam o reembolso pretendido; qual dispositivo contratual excluiria especificamente os materiais e insumos utilizados; por qual razão o material indicado pelo médico assistente não poderia ser empregado no tratamento da fratura sofrida pelo Autor; qual seria a cobertura efetivamente prevista para o tratamento indicado; e, quais valores teriam sido corretamente reembolsados segundo o contrato”, concluiu a julgadora.
A representação do idoso foi exercida pela advogada Arani Cunha de Almeida.
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Procedimento Comum Cível 4002957-49.2026.8.26.0565
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